花粉症対策まとめ: 花粉症の薬、第二世代抗ヒスタミン薬の強さ・眠気比較まとめ

現在、花粉症の薬の主役となっている第二世代抗ヒスタミン薬について、比較まとめを行う。
この薬は、現在根本治療方法が存在しない花粉症の対症療法の薬としてメインの役割を担う。

抗ヒスタミン薬とは

一言でいうと、かゆみや鼻水の原因となるヒスタミンをブロックする薬である。
花粉などの刺激を受けると、肥満細胞という肥満とは何の関係もないが丸々膨らんだ形から
そう名付けられた細胞からヒスタミンという物質が出る。それがヒスタミンH1受容体に結びつく
ことでくしゃみや鼻水が止まらなくなってしまうというのが花粉症の仕組み。

このヒスタミンH1受容体と先に結びついて、ヒスタミンが結びつく余地をなくしてしまおうという
のが抗ヒスタミン薬の役割である。

ちなみにこのヒスタミンという物質、脳内の伝達物質としても使われている。そしてポララミンや
エスタック鼻炎カプセル、ストナリニSなど、初期の抗ヒスタミン薬(第一世代抗ヒスタミン薬)は
脳にも薬が届いてしまうことで、脳内の伝達物質としてのヒスタミンの活動も阻害してしまうことで
眠くなってしまうという欠点があった。市販の花粉症の薬が眠くなると言われているのはそのためである。

こうした副作用を改善し、薬が脳に届く副作用を改善したものが第二世代抗ヒスタミン薬と
呼ばれているものである。これらの薬は基本的に医療用の処方薬として用いられてきたが、
最近では処方薬から市販薬に転用されたスイッチOTC薬も増えてきている。
眠気の少ない花粉症の市販薬を探す場合は、この第二世代抗ヒスタミン薬の中から選ぶ
のがよい。アレグラFX、アレジオン20、コンタック鼻炎Z、ストナリニZ、エバステルALなどがある。

参考：
止めたい！アトピー性皮膚炎のかゆみ

第二世代抗ヒスタミン薬の比較

第二世代抗ヒスタミン薬の強さと眠気の比較が一目でわかるようにポジショニングマップを作った。
これは私の意見というよりも、第二世代抗ヒスタミン薬の効果を比較した論文や、ネット上で
確認できる医師、薬剤師など医療関係者の意見を総合したものになっている。

第二世代抗ヒスタミン薬の比較の軸は大きく2つある。薬の効果の強さと眠気の強さだ。
基本的に効果が強いほど眠気の副作用も強くなるという関係になっているが、
この中で一番新しいザイザルという薬に関しては、ジルテックから眠気成分だけを取り除いた
ものになるため、薬の強さを維持しつつ眠気が少ないものになっている。

なお、第二世代抗ヒスタミン薬の中で、薬の添付文書の「重要な基本的注意」の項目に
眠気を催す旨の記載がないのはアレグラとクラリチンの2つだけである。この2つに関しては、
プラセボ(ニセの薬)との比較実験を行い、副作用として眠気が確認されないことが実証
されているため、パイロットや運転手など、交通業務従事者の第一選択薬になっている。

なお、2013年に発売されたディレグラという薬に関しても少々言及しておくと、
この薬は、アレグラにプソイドエフェドリンという鼻づまりを緩和する血管収縮薬成分を
付加した薬になるので、抗ヒスタミン薬としての薬の強さは、アレグラと同じところにくる。

ディレグラは2週間を超える服用はできない(安全性が確認されていない)ため、
花粉症対策のメインの薬とはなり得ないことを留意しておくのがよいだろう。

第二世代抗ヒスタミン薬の効果と眠気に関して、さらに興味のある方は下記記事を参考に
するとよいかと思う。

■論文、臨床データによる比較記事
第二世代抗ヒスタミン薬の効果比較論文の翻訳を試みる
ジルテック、エバステル、アレジオン、アレグラ、トリルダン、クラリチンの6つの薬剤とプラセボ
で、ヒスタミン抑制反応の比較実験を行ったもの。ジルテックが最強という結論。
ヒスタミンによって引き起こされた蕁麻疹の面積の抑制を時間推移でグラフ化しているので、
例えば上記ポジショニングマップで同じ所に入れてしまったアレジオンとエバステルが、
どう違うのかなどもわかりやすく書かれている。結論の中で一番わかりやすい図を下記に
載せておこう。縦軸はヒスタミンパッチによる膨疹(ぼうしん、じんましんの膨らみ・むくみ)の
面積なので、数値が低いほうが優秀、すなわち炎症をより抑えられているということである。

Effects of bepotastine, cetirizine, fexofenadine, and olopatadine on histamine-induced wheal-and flare-response, sedation, and psychomotor performance
英語の論文のサマリー。アレロック、ジルテック、タリオン、アレグラの4つの薬剤でヒスタミン
抑制反応の比較実験を行ったもの。アレロック、ジルテックは強く、タリオン、アレグラは弱い
という結論に。

医薬品医療機器総合機構「ザイザル錠 5mg 製造販売承認申請書添付資料」(PDF)
この資料はザイザルに関する様々な治験データが記載されているのだが、今回の薬剤比較に
関して特に重要なのは37ページ目のジルテックとザジテンに関する比較データである。
これは、小児に対してザジテン1mg×2回、ジルテック5mg×2回、ジルテック10mg×1回の
投与を2週間にわたって行い、アレルギー性鼻炎の改善度をTNSS(total nasal symptom score)
という、くしゃみ発作、鼻汁(鼻水)、鼻内そう痒(よう)感、鼻閉(鼻づまり)の4項目の改善度で
評価を行う方法で比較をしたものである。こちら成人データではないというところが残念では
あるが、比較の結果、ザジテンの方がジルテックよりも優れているという結果が確認されている。
なお、それぞれの成人における服用量はザジテンが1mg×2回、ジルテックが10mg×1回なので、
成人の用量に近い形でこの治験は行われている。成人の比較に関しては最終全般改善度
というもうちょっと大雑把な基準での治験ではザジテンとジルテックに差がないという結果が
確認されているが、TNSSでの比較データは海外文献も含めて確認できなかった。

「皮膚科診療における抗ヒスタミン薬の限界と可能性」
広島大学大学院の皮膚科教授の方の記事で、この方によると、2つ以上の第二世代抗ヒスタミン薬
の有効性を直接比較した論文は3つあり、その内2つは薬剤間で効果に差がないという結果が
出たとのこと。ただし、アレグラ、クラリチンの眠気の副作用のなさに関しては強いエビデンス(証拠)
が示されているとのこと。

アレルギー薬（抗ヒスタミン薬）の眠気って、薬によって強さはどれぐらい違うの？
この記事の中に「抗ヒスタミン薬の脳内H1受容体占有率と自動車運転等の記述区分」という
小児科48という専門誌で掲載されたデータがあったので紹介。抗ヒスタミン薬による眠気の
副作用というのは、薬が脳に届くかどうかで決まってくるのだが、このデータでは抗ヒスタミン薬の
脳内H1受容体占有率という観点で比較を行っているようだ。
その結果、アレグラ、アレジオン、エバステルは非鎮静性でアレロック、ジルテックは軽度鎮静性、
ザジテンは鎮静性という結果になったとのこと。クラリチンやザイザルのデータはないが、少なくとも
クラリチンに関しては、その他のエビデンスを踏まえると非鎮静性に分類されるかと。

momijizaka.com「「眠気の強さ」＝「効果の強さ」！？」
皮膚の健康研究機構というNPOが行った、502例にもわたる抗ヒスタミン薬の大規模比較検討試験
「ACROSS Trial」の結果に関してこの記事では紹介をしている。背景として、医者など現場の
医療関係者の間でも眠気が強いほどアレルギーを抑える効果も高いという信仰が蔓延しており、
いまだに古い薬である第一世代抗ヒスタミン薬のシェアが高いこともあり、この「眠気と効果が比例」
しているという俗説が事実なのか誤りなのかを検証したいとのこと。
試験はアトピー性皮膚炎および慢性じんましん患者に対して行われたので、花粉症に対する試験
ではないが、アレルギー反応に対する試験ということで参考にはなるかと。またこの試験は、
多施設無作為化オープンラベルクロスオーバー比較試験ということで、観察者、被験者ともに
どの薬剤を服用しているのかが分かる状態での試験なので二重盲検の試験よりは信頼性は落ちる。
さて、試験は眠気の少ない第二世代抗ヒスタミン薬タリオン10mgを1日2回、眠気の強い第二世代
抗ヒスタミン薬ザジテン1mgを1日2回、眠気の強い第一世代抗ヒスタミン薬ポララミン2mgを1日2回
の3種類の薬剤で行われた。いずれも用量・回数ともに本来のものと同じ条件。
その結果、ザジテン、ポララミンに関しては使用後に眠気の副作用が悪化したのに対して、
タリオンに関しては使用前後で眠気の度合いが変化せずという結果に。眠気に関しては想定通り。
そして、かゆみの抑制効果に関してはなんと、ザジテン、ポララミン、タリオンの3薬剤間において
統計的な有意差は確認できなかったとのこと。つまり効果に差がないという結論だ。

Sedation and antihistamines: an update. Review of inter-drug differences using proportional impairment ratios
スズケン「アレルギー性疾患治療薬レボセチリジン塩酸塩」
抗ヒスタミン薬の鎮静作用(要は眠気の副作用)に関して、プラセボ対照二重盲検比較試験にて
評価を行った102の論文を横断的にレビューを行い、PIR(Proportional Impairment Ratios)という
指標にて各薬剤の鎮静作用の比較を行った論文とその紹介記事。リンク2つ目の日本語記事が
わかりやすい表があり読みやすいかと。上記記事にあった比較表に関して、英語表記の成分名
になっているところを日本語の薬剤名に置き換えたものを下記に掲載しておく。

見慣れない薬剤がいくつかあると思うので注釈を加えておくと、クラリネックスとアクリバスチンは
日本未承認の薬。クラリネックスはクラリチンを改良したもので、効果はそんなに変わらないが
効果時間が長いのが特徴。ドリエル、アレルギン、アタラックスは眠気の強い第1世代の
抗ヒスタミン薬で、特にドリエルは睡眠改善薬として使われているくらいなので、もはや眠気の
強さは副作用どころか主作用になっている薬だ。ザジテンは第二世代抗ヒスタミン薬だが
眠気の強いことで有名。
このデータで気になるのは、添付文書の「重要な基本的注意」の項目に眠気を催す旨の
記載がないほど眠気の少なさに強いエビデンスを持っているクラリチンの鎮静作用が、
眠気・効果ともに第二世代抗ヒスタミン薬の中では高いと評価されているジルテックや
アレロックよりも大きくなっているところだ。また、ザイザルに鎮静性を認めた論文は
一件もないとの記載があるが、ザイザルのインタビューフォームに記載されている
「慢性特発性蕁麻疹患者を対象とした海外第Ⅱ相試験」を見てみると、ザイザル5mgや10mgに
おいてはプラセボよりも頭痛、傾眠(眠気)の副作用が大きく出ているとの記載もあり、
「9つの海外臨床試験における副作用発現状況」においても傾眠の副作用が5.2%とそれなりに
出ているので、このアレグラよりも鎮静作用が少ないという結果には疑問の残るところだ。
ただ、こういった論文もあるということで紹介はしておこうと思う。

もう一つ、眠気の副作用に関しては、各薬剤の添付文書やインタビューフォームに臨床試験、
及び使用成績調査の結果が記載されているので、その結果をまとめておこう。
眠気の発現が少ない順に記載をしておく。

クラリチンの副作用   眠気：0.7%(52例/7049例中)
アレジオンの副作用　眠気：1.2%(102例/8443例中)
タリオンの副作用      眠気：1.3%(59例/4453例中)
エバステルの副作用眠気：1.7%(146例/8349例中)
アレグラの副作用　　眠気：2.3%(158例/6809例中)
ザイザルの副作用　　眠気：5.2%(67例/1292例中)
ジルテックの副作用   眠気：6.0%(84例/1396例中)
アレロックの副作用　眠気：7.0%(674例/9620例中)

このようにソースによって結論が変わるということは往々にしてあるので、それはご理解を
いただければと思う。他の治験論文や、医療関係者の見解等を細かく見ていった限りだと、
「抗ヒスタミン薬の鎮静作用に関するメタアナリシス」の結果よりも、添付文書などに記載されて
いる、薬の使用成績調査の眠気の副作用の発現割合の方が、実態に即していると判断したので、
ポジショニングマップの眠気の強さの軸に関しては、臨床試験、使用成績調査の結果をより
反映させた形でまとめた。

■医療関係者による比較記事
耳鼻科医の診療日記「第２世代抗ヒスタミン薬の比較」
耳鼻科医の方が第二世代抗ヒスタミン薬の比較を横断的に記載したもの。他にもいろいろな
方が比較記事を書いているが、これが一番わかりやすいかと思う。1日薬価や服用回数も
比較の軸に入れている。強い薬にアレロックを挙げている。

新宿駅前クリニック「眠くならない花粉症治療薬」
アレルギー科の医師が書いている第二世代抗ヒスタミン薬の比較記事。
強い薬にアレロック、ジルテックを、弱い薬にクラリチンを挙げている。

おねぇ系薬剤師の独り言「花粉症時のお作法～お薬編～」
薬剤師の方の服用経験に基づく第二世代抗ヒスタミン薬の比較記事。
強い薬にアレロックとザイザル、弱い薬にアレグラとクラリチンを挙げている。

元MR、現在は開局薬剤師「花粉症の薬はどれがオトクか？（内服編）」
MR(薬の営業職)経験者で現在は薬剤師をしている方の服用経験に基づく比較記事。
アレロックとジルテックを強い薬、アレグラとエバステルを弱い薬として挙げている。

三代目院長の独り言「花粉症の兆し」
病院の院長をしている方が、自身の使用経験に基づいた第二世代抗ヒスタミン薬の効果と
眠気のポジショニングマップを作成している。
強い薬にアレロック、ジルテック、ザイザルを、弱い薬にアレグラとクラリチンを挙げている。

なんくるないさぁ～「抗アレルギー薬（花粉症）を比較してみました。」
薬剤師の方の自身の使用経験や患者への反応を元に書いた抗アレルギー薬の比較記事。
強い薬としてアレロックとザイザルとザジテン、弱い薬としてクラリチンを挙げている。
ちなみにこの方も書いているように、ザジテンは第二世代とは言え、古い薬で眠気も強いので、
他の医療関係者は比較対象からあえて外している人が多い。

このように、医療関係者によっても意見は異なるし、人によっても薬の効きに個体差はある
のだが、臨床データも含めて概ね一致しているのは、アレロック、ジルテック、ザイザルは
強い薬で、アレグラ、クラリチンは弱い薬であるということだ。現状、ジルテックの眠気の
副作用を改善した薬であるザイザルを第一選択薬として妥当と考えている方が多いようだ。
実際、私も若め(=現代医療の現場を経験している)の耳鼻科開業医から最初に処方されたのが
ザイザルで、別の医者から処方されていたクラリチンよりも効いていたと記憶している。

ちなみに「花粉症の薬の強さのランキング」みたいなワードで検索をしてくる人もいるので、
見解を記載しておくと、なかなか個々の薬に関して厳密に順位付けをするのは難しいのでは
ないかと考えている。上記、各治験論文や医療関係者の見解を見ていって気がついた方も
いると思うが、ソースによって結論が異なっているのだ。例えば薬理的にはジルテックよりも
アレロックのほうが強いという論文もあるようなので、そうするとアレロック、ジルテック・ザイザル
の順で薬効が強いということになるのかもしれないが、では実際に生体内に投与した結果、
アレロックとジルテック・ザイザルで有意な効果の差が確認できたかというと、私が把握している
限りではそうした治験論文はない。

つまり、試験管の中で検出される薬理的な数値のいい薬が、実際に人に投与した時に、明確な
薬効の強さを示すとは限らないのである。また、薬効の強さは個体差が大きいので、なかなか
検索者が求めているような明確なランキング・順位付けは難しいというのが実際のところであろう。

結論を再度書くと、アレロック、ジルテック、ザイザルが強い薬であることと、アレグラ、クラリチンが
弱い薬であることは、治験論文、医療関係者の知見ともに大方コンセンサスが取れているよう
なので、それをベースに強い薬、中間の薬、弱い薬でグルーピングして、あとは個々人で体に
合う薬を見つけていくのがよいと思われる。

第二世代抗ヒスタミン薬の各薬剤の詳細

花粉症の市販薬のおすすめ

現在市販薬として販売されている第二世代抗ヒスタミン薬は、
ジルテック、アレジオン、エバステル、アレグラ、ザジテンになる。
価格、服用回数、1日薬価などの比較は以下のとおり。

商品名ショウヒンメイ	価格カカク（税抜ゼイヌ）	容量ヨウリョウ	服用回数フクヨウカイスウ	1日薬価ニチヤッカ
エバステルAL	2000円エン	12錠ジョウ	1日ニチ1回カイ	166.6円エン
アレグラFX	1886円エン	28錠ジョウ	1日ニチ2回カイ	134.7円エン
アレジオン20	1980円エン	12錠ジョウ	1日ニチ1回カイ	165円エン
コンタック鼻炎Z、ストナリニZ	1791円エン	10錠ジョウ	1日ニチ1回カイ	179.1円エン
ザジテンAL鼻炎ビエンカプセル	2000円エン	20錠ジョウ	1日ニチ2回カイ	200円エン

個人的には市販薬よりも処方薬の方をおすすめしたいが、市販薬から選ぶ場合のおすすめは、
効果が高いもので選ぶならジルテック(商品名：コンタック鼻炎Z、ストナリニZ)、
眠気が少ないもので選ぶならアレグラ(商品名：アレグラFX)になるかと。
上記でも記載したが、ザジテンは効果も強いが眠気も特に強いとのことで、
基本的に最初に選ぶべき薬ではないと思われる。

花粉症の市販薬に関して、需要が多いようなので、点鼻薬なども含めた詳細情報を改めて下記に
まとめた。結論は上記同様、市販薬よりも処方薬の方がおすすめで、効果重視ならジルテック、
眠気の少なさ重視ならアレグラという内容。点鼻薬は血管収縮剤なしのものにすべきと記載。
花粉症の市販薬のおすすめまとめ